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成立时间

注册资金（万元）

资产总额

（万元）

上年度总产值

（万元）

税收（万元）

从业人员（人）

公益事业（元）

专利（个）

国家驰名商标□    国家高新技术企业□   国家重合同守信用企业□  

安徽省名牌□  安徽省著名商标□  安徽省重合同守信用企业□  安徽省高新技术企业□

经 营 范 围

及产品品牌

法定代表人

性   别

出生年月

民      族

党   派

籍   贯

现 任 职 务

学   历

职   称

办 公 电 话

Q Q

手   机

主要社会职务

个

人

简

历

（附上身份证复印件）

企

业

简

介

（企业员工数量、管理人员、技术人员、厂房面积要注明）

  附上LOGO电子版

收费标准

□会长5万元/年   □常务副会长2万元/年   □副会长1万元/年

□常务理事6000元/年  □理事4000元/年   □ 会员企业2000元/年  （涂黑或勾选）

负责人审批

                                          年       月     日

（单  位  盖  章）